2014年6月30日4时25分左右，在南京钢铁股份有限公司炼钢厂转炉车间，协力检修单位江苏江都建设集团有限公司南京分公司作业人员在有限空间更换3号转炉钢包车吹氩软管时发生氩气窒息事故，共造成3人死亡，直接经济损失360万元人民币。

时 间

2014年6月30日4时25分左右

人员伤亡情况

事故造成3人死亡

经济损失

直接经济损失360万元

事故原因

1直接原因

钢包底吹氩气软管断裂在地坑内，致使地坑内氩气泄漏、积聚，造成1名检修人员窒息致死，事故施救过程中，又造成2名检修人员窒息致死。

2间接原因1）作业人员违章作业。

①江都建设集团南京分公司南钢项目部钳工毛某未佩戴个人防护用品、未进行氧含量检测、通风、未关闭氩气气柜出口阀门和监护人员未在场的情况下进入地坑作业。

②江都建设集团南京分公司南钢项目部班长祁某在接到检维修任务后，安排检修工人进行检修作业，未按照要求办理有限空间作业许可、未进行明确的安全技术交底、未指定监护人员。

2）救援人员盲目施救。

事故发生后，江都建设集团南京分公司南钢项目部钳工张某、赵某未采取任何防护措施和使用个体防护用品，直接进入地坑盲目施救，造成事故死亡人数扩大。

3）协力检修作业现场安全管理缺失。

江都建设集团南京分公司南钢项目部安全生产规章制度不落实，作业现场安全管理缺失，安全操作规程不认真执行，对进入有限空间作业不辨识危险有害因素、未进行安全技术交底、未办理作业许可、未采取检测氧含量等安全措施、未安排监护人实施现场监护，对作业人员未开展针对性的事故应急救援知识培训教育，致使检修工人违章作业，实施救援人员不采取任何防护措施和使用个体防护用品盲目施救。

4）协力检修作业现场安全监管不到位。

炼钢厂安全生产责任制履行不力，在厂分管安全负责人、安全管理部门负责人缺少的情况下，未及时调整、配备，相关责任人员有章不循，对有限空间作业、协力检维修作业等安全规章制度落实不到位，协力检维修现场监护不落实，对协力检维修作业人员违规操作的情况，不检查，不制止，工作敷衍了事。

事故单位概况

1、事故发生单位基本情况

江苏江都建设集团有限公司（以下简称：江都建设集团），1990年2月23日注册成立，注册资本：73360万元人民币，公司类型：有限公司（自然人控股），承包工程范围：具备房屋建筑工程施工总承包特级、机电安装工程施工总承包壹级等资质。

2、发包单位基本情况

南京钢铁股份有限公司（以下简称：南钢股份公司），注册资本：387575.2457万元人民币，公司类型：股份有限公司（上市）。

南钢股份公司炼钢厂（以下简称：炼钢厂）隶属南钢股份公司，下设5个科室、7个车间，共有3座转炉，年产350万吨铸坯，正式职工750人，协力检修及劳务人员600人。
3、协力检修承包情况

2013年11月15日，南钢股份公司与江都建设集团南京分公司签订了南钢股份公司炼钢厂设备协力检修承包合同。项目名称：冶炼、公辅机械设备协力检修。合同期限：2013年11月15日至2014年12月31日。合同金额为628.56万元／年。同时，南钢股份公司与江都建设集团南京分公司签订了南钢劳务、检维修承发包安全环保合同书。合同期自2013年11月15日起至2014年12月31日止。

江都建设集团南京分公司在南钢股份公司成立了江都建设南钢项目经理部。负责南钢股份公司炼钢厂冶金、公辅机械设备协力检修。下设8个班组。分别是：转炉组、公辅组、精炼组、石灰组、渣处理组、倒班一组、倒班二组、倒班三组。合同约定在岗不得少于97人。经调查，该项目部对员工进行了三级安全教育，签订了南京市劳动合同书。

4、南钢股份公司对协力队伍教育管理情况
为了加强对外来劳务、协力检修、施工人员的安全培训管理，2010年12月7日，南钢股份公司下发了《外用（包）工人员安全培训管理规定》。对所有外来人员开展进厂前的安全培训，时间3天，其中2天半安全培训、半天进行安全考试。培训内容：公司概况、公司交通平面图、公司职业健康安全管理知识、典型事故案例（按照事故类别讲解）、电气、高空作业、有限空间、煤气、氧气、脚手架等安全技术常识、公司安全管理制度及相关要求和安全施工指导手册、安全知识视频等内容。讲课教师由南钢股份公司的国家注册安全工程师担任。安全培训结束后进行考试，考试合格人员再通过政治审核、体检，全部合格的外来人员方能取得南钢股份公司下发的"南钢准入证"。然后，再安排进入各生产厂，经过各生产厂的厂级、车间级、班组级安全培训、安全技术交底后，才能上岗作业。协力检修单位江都建设集团南京分公司南钢项目部作业人员均经过相关培训，领取了"南钢准入证"。    

事故性质

这是一起作业人员违章作业、救援人员盲目施救、检修作业现场安全管理缺失、安全监管不到位而造成的较大生产安全责任事故。

事故发生经过

发生事故的南钢股份公司炼钢厂3号转炉于2014年1月10日投产，主要生产工艺流程：高炉铁水＋废钢-转炉-钢包-精炼炉-连铸。其中，转炉炼钢吹炼结束后，钢水倒入钢包车上的钢包中，通过过跨车（过跨车轨道长105米）运到精炼车间，出钢过程和钢水运输过程中，通过钢包底吹氩，搅动钢液，均匀钢水成分和温度。钢包底吹氩气在包底位置，共有2处，外部与2根60米长、DN25、外包不锈钢的软管连接，使钢包车移动过程中底吹氩气能正常使用。因该软管经常损坏，需要更换，在过跨车轨道中点北外侧地下设置了一地坑，地坑长3.8m、宽2.3m、深2.2m，地坑入口设置一0.8m×0.8m的人孔，人孔入口有一钢质盖板，尺寸为1m×1m。人孔下方墙壁上设有供人员进出用的钢筋直梯，地坑南侧顶部设置长约0.6m钢结构喇叭形状装置用于氩气软管穿越，地坑北侧靠西设置氩气调节箱，在氩气调节箱一侧距离地面1.8m左右设置2个DN25氩气管道接口，地坑内有两根氩气出气管道的接头（即氩气软管和氩气调节箱延伸出的管道相连接的位置）。同时，在氩气调节箱管道出口位置设置了控制手阀，用于更换氩气软管时隔断氩气。南京钢铁股份有限公司炼钢厂将该地坑辨识为有限空间场所。地坑编号为：受限空间XZ-LG-06，在地坑东北侧钢支架上设有警示标识。