2021年3月11日14：00许，遵义市播州区贵州协进通商贸有限公司发生高炉炉膛内衬（由耐火砖砌成）坍塌事故，导致3人死亡、2人受伤，直接经济损失470.28万元。
高炉结渣爆破作业情况
经调查分析认定，协进通公司事发高炉在前期运行过程中，因工艺操作问题，导致高炉炉缸底部堆积大量熔渣（俗称残铁，以下统称结渣），所有风口均灌渣封死，高炉无法进行正常生产，遂于2021年1月下旬停炉准备处理结渣和检修工作。
2021年2月，协进通公司与恒安爆破公司洽谈了实施高炉结渣爆破有关合同事宜，由分管安全生产的副厂长尚某负责与恒安爆破公司项目经理彭某对接高炉结渣爆破有关事宜。彭某到现场查勘后，计划采取裸露爆破方式实施结渣爆破，原因是他们曾经（2017年）对这台高炉实施过类似方式的爆破。后经双方协商签定了委托爆破的施工合同。恒安爆破公司派遣项目经理（彭某）、工程技术人员（祁某流、张某诺、赵某、彭某）、现场负责人(游某玉)、爆破员（毛某彬、杨某、赵某兵）、安全员（杨某华、刘某义）负责此次协进通公司高炉结渣爆破工程（其中爆破员杨某的《爆破作业人员许可证》有效期至2020年8月15日）。
2021年3月1日，恒安爆破公司制定了协进通公司高炉结渣爆破施工方案。2021年3月3日、3月4日，恒安爆破公司对协进通公司事发高炉结渣先后进行了8次爆破施工，采用的爆破方式为裸露爆破（俗称粑炮），本轮爆破共使用乳化炸药108kg（其中3月3日使用48 kg，3月4日使用60kg）。在此期间，协进通公司厂长田某对恒安爆破公司以裸露爆破方式进行结渣爆破持容许态度。恒安爆破公司在本轮爆破作业完成后，尚未结束与协进通公司本次合同约定的爆破工程，并已在申请办理下一轮爆破备案手续。
在爆破施工期间，协进通公司铸造厂副厂长尚某在检查高炉结渣爆破现场时，发现高炉炉腹区有部分内衬坍塌，3月4日，尚某找到恒安爆破公司项目经理彭某进行工作交涉，告知彭某应采取钻孔（打眼）爆破，减少炸药量，并说明公司进炉清渣前要搭建保护平台。在后续交涉过程中彭某未明确回应尚某提出的钻孔爆破和减少炸药量的诉求，直至本轮爆破作业结束。
本轮爆破作业结束后，恒安爆破公司没有就爆破后存在的不安全因素、隐患危险及风险防范书面告知协进通公司。
炉内清渣作业情况
按照协进通公司清渣作业安排，在恒安爆破公司每轮完成结渣爆破并解除安全警戒线后，将安排人员进炉清理爆破后松动的结渣，共安排两个班，平均每个班5至6人，一班负责炉内清渣、另一班负责炉外清运，每日上、下午相互轮换，两个班的清渣作业工作具体由炉前技师陈某强负责安排和调度。
3月5日，副厂长尚某和炉长于某现查看高炉结渣爆破现场时，发现高炉炉腹部位的炉膛内衬大面积坍塌，并且炉腰以上大部分炉膛内衬已悬空，存在严重安全隐患。随后，尚某向厂长田某汇报，建议搭建检修安全保护平台后再进行炉内清渣工作，田某采纳了尚某的建议。3月7日完成了炉内检修安全防护平台搭建工作，所搭建的平台为工字钢（20#）十字型梁上铺薄钢板的承物结构，但未对安全保护平台进行强度验算和安全性确认。其后，炉长于某现安排炉前技师陈某强组织人员入炉进行清渣工作。
事故简要经过
2021年3月11日14时许，协进通公司铸造厂6名作业人员在高炉炉膛内清理爆破后的结渣过程中，负责具体组织炉内清渣作业的炉前技师陈某强发现高炉炉腰上部（出铁口方向）内衬有一炉瘤，便叫人将检修铁梯抬入炉内，并安排当班班长李某生爬上铁梯用电镐将炉瘤打下来，李某生觉得不安全就没去，于是陈某强就亲自爬上铁梯，自己用钢钎去撬炉瘤，并叫李某生到炉外人孔位置帮助观察；李某生和班组其他人员劝说陈某强这样操作不安全，但陈某强未听劝告；在陈某强撬除炉瘤过程中，引发高炉上部已被严重破坏的炉膛内衬（耐火砖）大面积坍塌（坍塌的炉膛内衬约92吨，其中耐火砖约88吨、耐火泥约4吨），造成炉内检修安全保护平台被严重砸坏、坍塌，将陈某强在内的5名正在炉内作业的人员当场掩埋。事故导致3人死亡，2人受伤。
事故救援情况
事故发生后，市委、市政府有关领导立即对事故救援作出安排部署，要求全力抢险救援，搜救被困人员，全力以赴救治受伤人员，最大程度减少伤亡，认真做好善后工作，加强舆情引导。播州区政府及应急、公安、消防、卫健等部门在事故发生后，立即赶赴现场开展救援工作;市应急局接到事故报告后,主要负责人、分管负责人第一时间赶赴现场指导救援。3月11日16时20分许，5名被掩埋人员全部被救出送往医院救治，其中3名人员经抢救无效死亡，2名人员在医院救治无生命危险；随后，播州区政府及有关部门与死者家属进行座谈，善后工作进展有序, 3名死者已于3月13日火化。
事故原因
直接原因
在恒安爆破公司实施高炉结渣爆破造成炉腹部位内衬大面积坍塌，使炉腰以上大部分内衬悬空，导致严重安全隐患的情况下，协进通公司组织炉内清渣作业，负责具体组织炉内清渣作业的炉前技师陈某强，不顾当班人员劝告，贸然用钢钎撬除炉腰上部内衬上的炉瘤，引发高炉上部已被严重破坏的炉膛内衬大面积坍塌。
间接原因
1.事故相关企业安全生产主体责任不落实
（1）恒安爆破公司
①爆破设计方案不合理。现场踏勘不详实，把高炉结渣当成高温渣体对待，对药包实行隔热裸露爆破，而实际温度早已处于常温状态；施工危险源分析与预防管理措施不到位，没有充分考虑和评估有限空间内裸露爆破作业产生的爆破振动和空气冲击波对炉膛内衬结构安全的影响，也未采取相应措施；爆破方案不合理，未结合《爆破安全规程》（GB6722-2014）第9.4.1条规定；爆破施工流程与爆破参数设计相矛盾，施工流程中有布孔、打孔验孔、装药联线等环节，而设计中没有；爆破安全验算中没有振动与冲击波的具体计算，没有相应的监测与安全防范措施；施工机械安排与实际不符，没有打孔作业；危险源辨识不全面，未体现爆破作业对炉膛内衬结构安全的影响。
②未按设计和规定组织实施爆破作业。设计最大药包不能超过2.6kg，实际单个药包达到10kg多；没有进行爆破有害效应监测，不符合《爆破安全规程》第6.10条有关规定；在爆破作业期间，明知已造成部分炉膛内衬坍塌，但没有组织安全检查和排除事故隐患，不符合《爆破安全规程》第6.8条有关规定，同时厂方也提出预警建议，依然没有采取相应措施；没有将爆破后存在的不安全因素、隐患危险及风险防范书面告知协进通公司；本轮爆破作业结束后，没有进行安全评估及爆破作业总结，不符合《爆破安全规程》第6.11条有关规定。
③未健全和有效落实安全生产规章制度、操作规程和责任体系。《爆破设计方案》提出要进行设计安全评估，实际未提供相应安全评估报告；派遣不具备爆破作业资质的人员担任爆破员;企业没有与爆破工程设计人员签定安全生产责任状；落实项目安全生产、及时消除生产安全事故隐患不到位。
④安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系（双控体系）建设不到位。在承接的工程服务项目中没有对服务对象及其涉及的爆破工程内容进行风险辨识评估，以致本次爆破工程设计存在严重安全缺陷。
（2）协进通公司
①相关从业人员安全意识淡薄。铸造厂炉前技师陈某强在组织人员入炉开展清渣作业过程中，在高炉炉膛内衬已出现掉落的现实险兆下，不顾当班人员劝告，依然冒险作业；厂长田某对恒安爆破公司以裸露爆破方式进行结渣爆破持容许态度；分管安全生产的副厂长尚某对进行炉内清渣有限空间作业安全风险认识不到位，作业审批不严格；炉长于某现等有关人员在未制定有限空间作业方案、未进行有限空间作业安全交底、未落实有限空间作业专项安全培训等情况下开展炉内清渣有限空间作业。
②有限空间作业等安全管理不到位。开展炉内清渣有限空间作业未严格执行《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（原国家安监总局令第59号）、《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》（原国家安监总局令第91号）等有关规定。未制定炉内清渣有限空间作业方案，也未对此次作业人员进行针对性安全培训和风险告知；有限空间作业安全审批不严格，3月11日进入炉内清渣作业前，在作业人员、安全负责人未明确和安全措施未确认签字等情况下审批同意作业；公司安全生产责任制不落实，有关岗位的责任人员、责任范围不明确。
③隐患排查治理不彻底。在高炉结渣爆破作业后，协进通公司有关人员未组织对爆破施工后炉膛内衬严重损坏等异常状况进行正确研判，在知晓炉膛内衬因爆破影响已被严重破坏的情况下，未组织技术力量进行充分论证，未对搭建的检修安全保护平台进行强度和承载力安全性验算①，以致本次事故发生时平台无法承载坍塌的内衬重量。
④生产经营项目外包安全管理不到位。协进通公司委托恒安爆破公司实施高炉结渣爆破工程未制定相关方安全管理制度并严格执行，对恒安爆破公司在本单位实施高炉结渣爆破作业安全统一协调和管理不到位②，未签订安全生产管理协议，各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施不明确，未按要求指定专人负责安全检查③等工作；在爆破作业期间发现炉膛内衬发生破坏时，未有效督促恒安爆破公司对裸露爆破等问题落实整改。
事故责任认定及处理建议
（1）陈某强，协进通公司铸造厂高炉技师，负责具体组织本次炉内清渣作业。未有效辨识有限空间作业安全风险，未对此次作业人员进行有限空间作业安全交底；在组织工人进行炉内清渣作业中，贸然爬上检修铁梯用钢钎去撬除炉壁上的炉瘤，不顾当班人员劝告，在炉膛内衬已出现掉落的现实险兆下，依然冒险作业，最终引发高炉上部已经严重破坏的炉膛内衬耐火砖大面积坍塌导致事故发生。对事故的发生负有直接、主要责任。涉嫌重大责任事故罪。应当移交司法机关依法追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。
（2）田某，协进通公司铸造厂厂长，主持厂内全面工作。对协进通公司铸造厂安全生产统筹管理不到位，对未制定炉内清渣有限空间作业方案、未开展有限空间专项安全培训、未对安全保护平台强度和承载力进行安全性验算等问题，没有亲自组织或督促本企业相关方落实；没有切实加强对恒安爆破公司在协进通公司作业安全的统一协调、管理和检查；对采取裸露爆破方式进行结渣爆破作业持容许态度；对公司安全管理机构及人员管理不到位。对事故的发生负有重要管理责任。涉嫌重大责任事故罪。建议移交司法机关依法追究其刑事责任。
（3）彭 某，恒安爆破公司项目经理。项目安全管理不到位，未认真编制本次结渣爆破工程项目的爆破设计方案，所编制的爆破设计方案安全缺陷严重，存在未对爆破工程内容进行有效风险辨识评估等问题，致使爆破工程设计存在重大安全缺陷；在爆破作业过程中，炸药量使用等未按设计要求进行；未组织与协进通公司签订安全生产管理协议，安全生产管理职责划分不清；组织开展项目安全生产检查和及时消除生产安全事故隐患不到位；对炉内爆破开展有限空间作业安全管理不到位，未认真落实作业环境安全评估、专项安全培训和作业方案制定等工作；未认真落实安全生产责任制，安排不具备爆破作业资质的人员担任爆破员。对事故的发生负有主要管理责任。涉嫌重大责任事故罪。建议移交司法机关依法追究其刑事责任。
（4）尚某，协进通公司铸造厂副厂长，分管全厂安全生产、环保工作。对炉内清渣有限空间作业未组织制定方案和开展专项安全培训，未严格审批有限空间作业；对恒安爆破公司在协进通公司作业安全统一协调、管理和检查不到位，未组织与恒安爆破公司签订安全生产管理协议，安全生产管理职责划分不清；对炉内清渣有限空间作业安全措施落实不到位，未组织对检修安全保护平台进行强度和承载力安全性验算。对事故的发生负有主要管理责任。涉嫌重大责任事故罪。建议移交司法机关依法追究其刑事责任。
