2023年7月7日14时40分许，某钢铁股份有限公司能源动力厂一期炼钢水处理配电室，发生一起作业人员触电一般生产安全事故，事故造成1人死亡。
事故经过
根据相关人员调查询问笔录：2023年7月4日下午，炼钢厂组织召开2#精炼炉工程项目例会，会上对钢水热试车情况进行总结，并梳理分析存在的问题，制定消缺整改项目清单，项目清单包括“2#精炼炉3#供水泵10kV电机保护定值植入后做继电保护试验。”相关工作安排，该项工作由能源动力厂供水作业区、设备部相关技术人员配合总包方重钢院于2023年7月7日前完成。
7月7日上午，重钢院项目负责人何某某联系供水作业区副作业长马某，准备开展3#供水泵10kV电机（备用开关柜）保护定值植入工作。马某安排供水作业区电气点检员和某某到配电室进行监护，试验单位安排钱某某、卢某某2人到达配电室开展工作。保护定值植入完成后，和某某要求对该备用开关柜做耐压试验。因服务合同上没有明确耐压试验的工作项目，试验单位钱某某、卢某某2人返回取相关试验所需设备。
7月7日下午13:30左右，钱某某、卢某某2人又重新返回公司。在未进行安全技术交底和办理电气作业工作票的情况下，14:30左右，供水作业区监护人和某某带领钱某某、卢某某2人进入配电室开展电气试验。期间，钱某某、卢某某2人将试验设备搬入配电室并开始试验前的准备工作，和某某将备用开关柜的断路器（手车）拉出柜体，并用湿抹布擦拭断路器上灰尘。
14:40左右，重钢院项目管理人员王某进入配电室。突然，旁边的钱某某听到异响并看到弧光，钱某某即刻转身看见和某某已触电且趴在断路器室柜体内。随即，配电室内钱某某、卢某某、王某3人撤出配电室，并联系现场值班人员及公司项目管理人员开展后续救援。
根据公司提供的事故现场监控视频：
2023年7月7日14:29:30，和某某及试验人员钱某某、卢某某3人进入一期炼钢水处理配电室；
14:31:01，和某某打开备用开关柜断路器室柜体；
14:33:20，和某某拉出断路器（手车）并放置在推车上；
14:34:04，试验人员接通试验设备电源并开始试验前的准备工作；
14:35:10，和某某从配电室外提来一桶水并用湿抹布擦拭断路器；
14:40:00，重钢院项目管理人员王某进入配电室；
14:40:04，和某某拿湿抹布转身并上身探入断路器室内；
14:40:19，断路器室出现弧光，和某某触电并趴在断路器室内；
15:00:20配电室断电，监控视频信号中断。
医疗救治和善后处理情况
此次事故造成1人死亡，无其他人员受伤。死亡人员具体情况如下：
死者姓名：和某某，男，53岁，自1988年起在该公司工作，2019年9月11日与公司签订《劳动合同书》，2019年11月15日取得高压电工《特种作业操作证》，工作岗位为电气点检员。
事故应急处置评估
触电事故发生后，事故单位相关人员及时赶到事故现场进行处置。但现场处置救援人员联系调度部门、炼钢厂紧急停电时，存在沟通协调不顺畅、应急处置不专业的问题，触电后约20分钟，配电室才执行断电指令将伤者救出送医院治疗。
事故原因
直接原因
1. 现场勘验情况
事故备用开关柜的手车处于断路器室柜体外，事故开关柜仪表室金属外壳、断路器室内有电弧弧光灼烧后痕迹，其中断路器室安全联锁母线侧绝缘挡板左侧相位置烧损较为严重，有明显断痕。
2. 监控视频情况
7月7日14:31:01，和某某打开备用开关柜断路器室柜体，拉出断路器（手车）并放置在推车上；随后，和某某从配电室外提来一桶水并用湿抹布擦拭断路器，后又拿湿抹布转身并上身探入断路器室内；14:40:19，断路器室出现弧光，和某某触电并趴在断路器室内。触电事故发生后约20分钟，配电室断电，监控视频信号中断。
3. 调查询问情况
和某某作为高压配电室电气试验监护人员，在电气试验开展前未按规定流程审批电气试验作业工作票、未进行安全技术交底；同时违反操作规程进行清灰作业。
4. 相关规定及管理制度
（1）《供电系统安全操作规程》（WKG-27-JA01）中“表1设备不停电时的安全距离”规定“13.8kV及以下带电设备的安全距离0.7m”。
（2）《供电系统安全操作规程》（WKG-27-JA01）中“4.1.3.6.3工作监护制度”规定“（3）工作负责人（监护人）在全部停电时，可以参加工作班工作。在部分停电时，只有在安全措施可靠，人员集中在一个工作地点，不致误碰导电部分的情况下，方能参加工作”。
（3）《供电系统安全操作规程》（WKG-27-JA01）中“4.1.3.7.2停电”规定“（1）工作地点必须停电的设备如下：1）检修的设备；2）与工作人员在进行工作中正常活动范围距离小于表2规定的设备（13.8kV及以下带电设备的安全距离0.35m）”。
（4）《电气设备（设施）清灰管理办法》（NYDLZ08002）中“5.2实施清灰的安全要求”规定“5.2.1各作业区必须严格执行停送电申请制度，办理电气工作票…”“5.2.2电气设备清灰必须遵守《昆钢电气安全工作规程》和高、低压电气系统作业安全操作的规定，作业前必须与相关生产操作人员和设备值班室人员联系，确认安全后执行三方挂牌，方可进行清灰工作…”。
（5）《继保、绝保业务管理程序》（KGZ202115058）中“6.4继保、绝保装置的日常维护与专业检测”规定“6.4.8各用电单位管辖范围内设备发生变化（设备增减或容量变化等）涉及继电保护整定需作调整，各生产单元应按实际填写《继电保护及自动装置定值整定更改申请表》，提出书面申请，并经设备管理中心组织审定后，方可实施修改”。
基于以上原因综合考虑，并经调查认定该起事故的直接原因为：能源动力厂电气点检员监护人和某某违反《电力安全工作规程》及武昆股份公司《供电系统安全操作规程》、《电气设备（设施）清灰管理办法》、《继保、绝保业务管理程序》的相关规定，在10kV配电室开关柜不完全满足安全条件（开关柜母线侧仍处于带电状态）、未有效采取安全措施的情况下，探身进入II-9SH备用开关柜断路器（手车）室内作业，不慎触电，是造成该起事故的直接原因。
间接原因
造成该起事故的间接原因有以下几个方面：
1. 对承包单位安全生产疏于管理。公司将技改项目发包给其他单位后，施工采购、电气试验又存在层层分包的现象，外来施工作业人员未全部纳入公司统一协调管理，作业前未对外来作业人员开展有针对性的安全技术交底，对外来作业人员存在失控漏管。
2. 安全教育培训不实不细。2023年3月，能源动力厂供水作业区对分包施工单位作业人员赵某某等4人组织开展安全教育培训，但未提供对试验单位作业人员的安全教育培训资料。分包施工单位提供的2023年4月对试验单位作业人员的“三级安全教育登记卡”上，公司级教育人未签字。
3. 电气试验作业工作票审批不严。按照公司《供电系统安全操作规程》（WKG-27-JA01）的规定“高压设备上的工作，需要全部停电或部分停电者，需填用第一种工作票”，但在事故当天和某昆进入高压配电室开展电气试验作业前，未按规定办理相关作业工作票或者未按流程审批即进入高压配电室进行作业。
4. 安全技术交底流于形式。高压配电室进行电气试验前，监护人未对外来作业人员开展安全技术交底；分包施工单位在进行的定值录入工作时进行了安全技术交底，但交底人与签字人不一致、交底内容与当天实际从事的试验工作不符，安全技术交底走过场、流于形式；且当天下午改变工作内容后，未重新进行安全技术交底。
5. 未按要求组织开展应急救援演练。2023年以来，公司未组织开展应急救援演练，仅派人参加云南煤业能源股份有限公司组织的“危险品罐区粗苯泄漏引发火灾事故应急救援综合演练”；公司未针对性地组织开展触电等专项应急救援演练，导致事故发生后，应急联动响应、应急救援处置不专业。
