事发当日8时30分，炼铁厂3#高炉因西大沟进行例行维修，东侧平台单边出铁（维修时间持续至7月10日21时50分）。 23时50分，炼铁厂二车间炉前班3#高炉乙班接班，接班后，乙班于1时15分至2时57分、3时47分至5时35分、5时52分至7时20分，分别从3#高炉东侧出铁平台完成了3炉出铁任务。 乙班第3炉出铁结束后，液压炮操作手曾某发随即操作液压炮移动至出铁口处进行封堵，7时28分封堵工作完成，曾某发操作液压炮退回至设备检修位置，渣沟工王某、廖某威到3#高炉东出铁口大沟南侧，王某负责清理液压炮炮嘴，廖某威负责填装炮泥，小班长何某带领班组人员铁口工谭某广、朱某明在3#高炉东出铁口大沟北侧进行出第4炉铁水前的准备工作。7时29分何某未做出移动开口机的指令，但看到开口机从原位移动至大沟位置，此时朱某明正在出铁口前进行铺黄沙作业，何某立即向曾某发作出停止操作开口机的手势，开口机退回原位。 7时29分30秒，液压炮操作工曾某发在未得到小班长何某指令的情况下，转动开口机转臂，导致开口机突然横向移动，开口机的转臂撞到了准备去清理液压炮炮嘴的王某，导致其坠入出铁大沟内。 王某坠入大沟后，全身瞬间起火，何某和正在作业区域附近的副工长邬某迅速冲向王某处，准备施救，因起火温度过高，无法接近，就返回跑到铁口前面找铁钩。 7时33分，何某、炉前班副班长邓某权和朱某明三人合力将王某用钩子从大沟中拉出，发现其全身烧焦死亡。 王某，男，32岁，2010年8月进入公司高炉二车间，任炉前工。 炉前工王某在炼铁厂3#高炉东侧出铁平台开口机、液压炮声光报警未解除，开口机吊臂抬起未停止运行的情况下，违规进入设备工作区域内清理液压炮炮头结焦部分。液压炮操作工曾某发在未得到指挥人员（小班长何某）指令的情况下，转动开口机转臂，且在接到指挥人员停止运行开口机的指令后，未及时切断设备电源，仍在继续操作，导致开口机的转臂移动将王某撞倒，致使其坠入大沟内全身瞬间起火。
（1）小班长何某没有对王某、廖某威在警报声未解除的情况下进入泥炮、开口机工作范围的违规行为及时纠正和制止。 （2）小班长何某没有对液压炮操作工曾某发不按要求进行设备能源锁定的行为及时纠正和制止。 （1）对交叉作业的风险管控不到位。事故当天，3#高炉为单边出铁，出铁间隔的准备时间由原来的80-120分钟，缩短至35分钟内，现场人员清理铁口、渣沟、炮口，填装炮泥等准备工作和开铁口工作交叉进行。企业未对单边出铁时间、空间交叉作业，以及工作负荷加大所造成的风险进行充分识别并实施有效管控。 （2）对运转设备的风险管控不到位。炼铁厂及高炉二车间未对运转设备可能对其工作范围内人员造成伤害的风险进行辨识，明确相应的管控措施。 （3）对设备操作的风险管控不到位。液压炮操作工操作设备时存在视觉盲区，不能及时发现设备工作区域内人员并采取相应的安全措施。企业未针对操作视觉盲区的风险制定相应的安全管控措施。 （4）对高温熔融金属的风险管控不到位。企业未对3#高炉出铁平台存在高温熔融金属的区域的风险进行辨识并采取相应的警示、隔离等管控措施。 按照炼铁厂制定的二车间炉前工工序安全作业指导书，由液压炮操作工对设备进行能源锁定后再进行清理液压炮口、装填液压炮泥工作，但实际作业过程中，清理液压炮口和装填液压炮泥工作已改为由清理渣沟的炉前工完成，液压炮操作工仍在液压站进行操作，作业指导书未及时进行修订，致使清理液压炮口、装填液压炮泥过程中，设备能源锁定出现失管，并产生交叉作业的风险。 （1）班组安全教育流于形式，班组安全学习记录上多次出现同一名字不同笔迹的情况。 （2）安全教育培训缺乏有效性和针对性，员工安全意识淡薄，对作业程序不熟悉，对现场的危害因素、管控措施、应急处置措施不熟悉。
